Главная О нас История Диагностическая база Лечебная база Наши лица Статьи и материалы Контакты

Статьи и материалы.

Первые результаты лечения больных с невралгией тройничного нерва методом баллонной микрокомпрессии Гассерова узла.

УДК 616.833.15 – 009.7 – 089.583.29

Цымбалюк В.И., Зорин Н.А., Латышев Д.Ю.

Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, г. Киев,
Днепропетровская государственная медицинская академия,
КУ «ДОКПБ», отделение сосудистой нейрохирургии, г. Днепропетровск.


В работе представлен первый опыт хирургического лечения 8 пациентов с невралгией тройничного нерва методом черезкожной баллонной микрокомпресии Гассерова узла в Меккелевой полости. Описаны детали техники проведения и инструментарий необходимый для данной процедуры. Проанализированы ранние и отдаленные результаты лечения пациентов данным методом. Дана оценка эффективности и перспектив клинического применения баллонной микрокомпрессии в лечении фармакорезистентных невралгий тройничного нерва.

Введение.
Невралгия тройничного нерва (НТН) по-прежнему остается одной из самых распространенных прозопалгий, в большинстве случаев требующей хирургического лечения. Согласно второй редакции Международной классификации головных и лицевых болей, НТН делиться на «классическую» (обусловленную сосудистой компрессией root-зоны) и «вторичную» (обусловленную объемными процессами, мальформациями ЗЧЯ и рассеянным склерозом) [ Гордиенко К.С. Дифференцированное микрохирургическое лечение компрессионных тригеминальных невралгий: Автореф. дис…канд. мед. наук: 14.00.28 / ВМедА им. С.М.Кирова. – С-Пб., 2004. – 32 с.]. Согласно последним рекомендациям Ассоциации Тригеминальной Невралгии (TNA) для хирургического лечения фармакорезистентных НТН рекомендованы: микроваскулярная декомпрессия root- entry zone (при подтвержденном нейрососудистом конфликте); ганглиолизис (термический или химический); баллонная микрокомпрессия Гассерова узла и применение гамма-ножа [ ]. Первые два вида оперативных вмешательств достаточно широко известны в нашей стране и внедрены в работу ряда нейрохирургических клиник. В свою очередь, данных о применении в Украине черезкожной баллонной микрокомпрессии Гассерова узла в доступной нам литературе встретить не удалось. Первые описания идеи компрессии тройничного нерва упоминаются в начале 50-х годов прошлого столетия в оригинальных работах P. Taarnhoj и C.H. Shelden с соавт. [Taarnhoj P. Decompression of the trigeminal root and the posterior part of the ganglion as a treatment in trigeminal neuralgia; preliminary communication // J. Neurosurg. – 1952. – Vol.9. – P.288–290; Shelden C.H., Pudenz R.H., Freshwater D.B., et al. Compression rather than decompression for trigeminal neuralgia // J. Neurosurg. – 1955. – Vol.12. – P.123–126], основываясь на которых в 1983 году S. Mullan and T. Lictor [Mullan S, Lichtor T. Percutaneous microcompression of the trigeminal ganglion for trigeminal neuralgia // J. Neurosurgery. – 1983. – Vol.59. – P. 1007–1012 ], разработали и внедрили технику операции баллонной микрокомпрессии Гассерова узла. В 1996 году J. Brown и соавт. [ Brown J.A., Chittum C.J., Sabol D., et al. Percutaneous balloon compression of the trigeminal nerve for treatment of trigeminal neuralgia // Neurosurg Focus. – 1996. – №1(2). – P.4], усовершенствовали технику данной операции, которая и используется в настоящее время.

Цель работы.
Изучение результатов лечения пациентов с НТН методом баллонной микрокомпрессии Гассерова узла тройничного нерва (БМК) после его внедрения в клиническую практику.

Материалы и методы.
Было обследовано 8 больных, которым установлен диагноз идиопатической НТН, (мужчин - 2, женщин – 6). Все пациенты были обследованы с помощью короткой формы опросника McGill Pain Questionnaire (MPQ). Визуализация структур задне-черепной ямки (ЗЧЯ) произведена с помощью МРТ (Toshiba 0,5Т, Japan) в Т1-ВИ в коронарной и Т2-ВИ в сагиттальной и аксиальной проекциях с целью исключения объемного процесса и мальформаций ЗЧЯ. С целью визуализации нейроваскулярного конфликта применен протокол 3D TOF и 3D SPRG MRA. Для проведения операции БМК были отобраны пациенты, у которых нейроваскулярный конфликт на стороне лицевых болей не был подтвержден (2 человека), у 4 пациентов в связи с возрастом старше 70 лет и 2 пациентов с верифицированным нейроваскулярным конфликтом, но отказавшихся от операции микроваскулярной декомпрессии Jannetta. Техника операции БМК по S. Mullan в модификации J. Brown перед клиническим применением была отработана на паталогоанатомических препаратах, где были уточнены взаимоотношения анатомических структур, позиционирование баллона в Меккелевой полости, а также этапы операции. Все операции проводились под управляемым внутривенным наркозом с использованием капельной инфузии препарата Рекофол 15-40 мг/кг/мин с постоянным мониторингом (АД, ЧСС, ЧДД, ЭКГ, SpО2) в условиях рентген-операционной. Обязательным условием являлось использование в премедикации атропина сульфата 0,1%-1,0, с целью блокады кардио-тригеминального депрессорного эффекта [ Belber C.J., Rak R.A. Balloon compression rhizolysis in the surgical management of trigeminal neuralgia // Neurosurgery. – 1987. – Vol.20. – P. 908–913].

Описание техники операции БМК.
После обработки кожи лица на стороне операции наносились краниотопические ориентиры согласно схемы Hortel. В место пункции на лице, расположенное на 2 см латеральнее угла рта, вводился раствор местного анестетика (Бупивакаин 12,5% - 2,0 мл). Для проведения операции использовался стандартный набор инструментов фирмы COOK® MTNS-4,0-40-BN (см. рис. 1).

.

Рис. 1. Стандартный набор инструментов для проведения операции БМК.

Глазным скальпелем производился надрез кожи до 2 мм. С помощью металлической двухкомпонентной иглы G14, длиной 15 см производился доступ к овальному отверстию. Контроль пункции Меккелевой полости осуществлялся с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП) и по выделению ликвора из иглы. С помощью прямого и изогнутого зонда осуществлялось расширение отверстия в наружной стенке Меккелевой полости и позиционирование иглы. После экстракции зонда, через иглу в Меккелеву полость вводился однопросветный баллон-катетер 4F, длинной 40 см и размером диллятированного баллона 8 мм. С помощью ЭОП проводилось окончательное позиционирование баллона в Меккелевой полости. К дистальному концу баллон-катетера присоединялся манометрический шприц высокого давления xREF:MX 380 (Medex Medical Ltd.), заполненный контрастным веществом «Ультравист 370» - 3,0 мл. Под контролем манометра в баллоне создавалось давление 1,6 bar, длительность компрессии составляла от 1 до 2 минут (см. рис. 2).

.

Рис. 2. Интрооперационная рентгенография (боковая проекция). Диллятированный баллон в Меккелевой полости.

После истечения указанного времени баллон-катетер извлекался из Меккелевой полости, после чего извлекалась игла. На место прокола оказывалась пальцевая компрессия в течение 5 минут с целью гемостаза. После выхода пациента из наркоза на место операции прикладывался холод на 2 часа. С профилактической целью назначались антибиотики и противовоспалительные препараты. По описанной методике были прооперированы все 8 пациентов с НТН.

Результаты и их обсуждение.
Средний возраст оперированных пациентов составил …±… лет. Первый (I) тип НТН наблюдался у 6 пациентов, а второй (II) тип – у 2 пациентов. Боль в лице локализовалась справа у 5 человек, а слева – у 3. В зависимости от вовлечения в процесс различных ветвей тройничного нерва (ТН) пациенты распределились так, как представлено в табл. 1.

Таблица 1.
Распределение болевого синдрома по ветвям ТН и согласно латерализации.

Сторона боли Локализация боли по ветвям ТН
V1 V2 V3 V1+V2 V2+V3 V1+V2+V3 Всего
Справа - - 1 1 2 1 5
Слева - 1 1 - 1 - 3

Средняя продолжительность заболевания пациентов составила …±… лет. До поступления в клинику все пациенты принимали Карбамазепин в дозировке от 400 до 1000 мг/сутки (средняя - ). В момент поступления, после операции перед выпиской, а также в отдаленном периоде все пациенты были обследованы с помощью анкетирования по McGill Pain Questionnaire. Данный опросник включает в себя бальную оценку трех показателей:


1. Полный показатель рейтинга боли (ПРБ):
   а) чувствительный показатель рейтинга боли;
   б) эмоциональный показатель рейтинга боли;
2. Интенсивность поли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ);
3. Общая оценка интенсивности и проявлений боли (ОИПБ).

Согласно опросника MPQ, пациенты были обследованы до проведения оперативного лечения и на третьи сутки после операции БМК. Полученные результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты лечения пациентов с НТН методом баллонной микрокомпрессии согласно MPQ.

Оценка До операции После операции
ПРБ    
ВАШ    
ОИПБ    

Анализируя полученные результаты можно отметить, что в раннем послеоперационном периоде удалось добиться положительного результата у всех восьми пациентов. При этом у 6 больных отмечен полный регресс болевого синдрома, который наблюдался сразу после проведенной операции. У 2 пациентов в течение суток после операции наблюдался единичный приступ тригеминальной боли, однако в последующие сутки болевой синдром регрессировал полностью. Во всех восьми наблюдениях в связи с полным регрессом болевого синдрома удалось постепенно снизить, а в последующем отменить Карбамазепин.

Грозных осложнений, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде отмечено не было. В одном случае во время проведения компрессии наблюдалось возникновение брадикардии, за счет кардио-тригеминального депрессорного эффекта, которая была купирована введением раствора атропина сульфата 0,1% - 1,0. У 5 пациентов в послеоперационном периоде отмечалась умеренной интенсивности головная боль (преимущественно на стороне вмешательства) и повышение температуры тела до субфибрильных цифр, которые регрессировали в течение 48 часов после операции. Отечность и кровоподтек в щечной области на лице наблюдались у 7 больных. Указанные явления нивелировались через 5 дней после операции.

Одним из важных преимуществ МБК, отмеченных нами, явилось то, что как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периоде не отмечалось грубых расстройств чувствительности на лице, которые мы наблюдали у пациентов после проведения термического и химического ганглиолизиса. Хотя по механизму действия баллонную микрокомпрессию относят к механическому ганглиолизису, однако по сравнению с термическим и химическим повреждением Гассерова узла, такие осложнения как дизестезии, anesthesia dolorosa, диаферентационные боли, корнеальная анестезия и кератит возникают значительно реже. По данным Van Loveren, et al. (1982) и Brown J.A. et al. (1996), возникновение умеренных чувствительных расстройств после терморизотомии наблюдается у половины пациентов, дизестезии – по разным данным в 5 – 24% случаев, в 1 – 25% наблюдений может наблюдаться anesthesia dolorosa и диаферентационные боли [Van Loveren H., Tew J.M. Jr., Keller J.T., et al. A 10-year experience in the treatment of trigeminal neuralgia. Comparison of percutaneous stereotaxic rhizotomy and posterior fossa exploration// J Neurosurg. – 1982. – Vol.57. – P.757­-764; Brown J.A., Chittum C.J., Sabol D., et al. Percutaneous balloon compression of the trigeminal nerve for treatment of trigeminal neuralgia // Neurosurg Focus. – 1996. – №1(2). – P.4]. По нашим наблюдениям, только у одного пациента в послеоперационном периоде наблюдалась легкая анестезия в области крыла носа, хотя по данным Brown J.A., Pilitsis J. G. (2005), возникновение осложнений после МБК в виде анестезии наблюдается в 4%, а такие осложнения как дизестезии, anesthesia dolorosa, диаферентационные боли, корнеальная анестезия и кератит – не более чем в 0,1% случаев [ Brown J.A., Pilitsis J. G. Percutaneous balloon compression for the treatment of trigeminal neuralgia: results in 56 patients based on balloon compression pressure monitoring // Neurosurg. Focus. – 2005. – №18(5). – P.10].

Важным показателем эффективности хирургического лечения НТН является продолжительность периода после операции, когда пациент не отмечает боли в лице без приема медикаментозных препаратов. Нами проанализирован катамнез всех 8 пациентов, в сроки от 3 до 11 месяцев после операции БМК. У 7 пациентов боль в лице, регрессировавшая в послеоперационном периоде не возобновлялась. У одного пациента приступы тригеминальной боли через 2 месяца модифицировались в чувство зуда в области крыла носа, которые прекратились после назначения препарата Карбамазепин в дозе 100 мг/ сутки. По данным Mullan J.F. (1990), рецидив болевого синдрома в сроки от 10 до 35 месяцев после операции БМК наблюдался у 9,7% пациентов [Mullan J.F. Percutaneous microcompression of the trigeminal ganglion for trigeminal neuralgia. – In: Trigeminal Neuralgia / Eds. Rovit R.L., Murali R., Jannetta P.J. – Baltimore: Williams & Wilkins, 1990. – Pp. 137­-144.]. Изучение катамнеза пациентов после операции БМК в сроки от 1 до 10 лет показал рецидив болевого синдрома в 24% слeчаев [Brown J.A., Pilitsis J. G. Percutaneous balloon compression for the treatment of trigeminal neuralgia: results in 56 patients based on balloon compression pressure monitoring // Neurosurg. Focus. – 2005. – №18(5). – P.10].

Выводы.

1.Изучение первых результатов хирургического лечения пациентов с идиопатической НТН I и II типа, методом черезкожной баллонной микрокомпрессии Гассерова узла, показало высокую эффективность данной процедуры, как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периоде.

2.Учитывая минимальный деструктивный характер воздействия на Гассеров узел, баллонную микрокомпрессию следует отнести к операции выбора у пациентов с идиопатической НТН I и II типа, которые отказались или которым не показана операция микроваскулярной декомпрессии Jannetta.

3.Относительная техническая простота операции и невысокий риск послеоперациооных осложнений может способствовать широкому внедрению данной методики в нейрохирургических клиниках.

Список литературы.

1.Гордиенко К.С. Дифференцированное микрохирургическое лечение компрессионных тригеминальных невралгий: Автореф. дис…канд. мед. наук: 14.00.28 / ВМедА им. С.М.Кирова. – С-Пб., 2004. – 32 с.
2.Щедренок В.В. Хирургия лицевых болей. – СПб.: Изд-во ГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2005. – 176 с.
3.Belber C.J., Rak R.A. Balloon compression rhizolysis in the surgical management of trigeminal neuralgia // Neurosurgery. – 1987. – Vol.20. – P. 908–913.
4.Brown J.A., Chittum C.J., Sabol D., et al. Percutaneous balloon compression of the trigeminal nerve for treatment of trigeminal neuralgia // Neurosurg Focus. – 1996. – №1(2). – P.4.
5.Brown J.A., Pilitsis J. G. Percutaneous balloon compression for the treatment of trigeminal neuralgia: results in 56 patients based on balloon compression pressure monitoring // Neurosurg. Focus. – 2005. – №18(5). – P.10.
6.Mullan J.F. Percutaneous microcompression of the trigeminal ganglion for trigeminal neuralgia. – In: Trigeminal Neuralgia / Eds. Rovit R.L., Murali R., Jannetta P.J. – Baltimore: Williams & Wilkins, 1990. – Pp. 137­-144.
7.Mullan S., Lichtor T. Percutaneous microcompression of the trigeminal ganglion for trigeminal neuralgia // J. Neurosurgery. – 1983. – Vol.59. – P. 1007–1012.
8.Shelden C.H., Pudenz R.H., Freshwater D.B., et al. Compression rather than decompression for trigeminal neuralgia // J. Neurosurg. – 1955. – Vol.12. – P.123–126.
9.Taarnhoj P. Decompression of the trigeminal root and the posterior part of the ganglion as a treatment in trigeminal neuralgia; preliminary communication // J. Neurosurg. – 1952. – Vol.9. – P.288–290.
10.Van Loveren H., Tew J.M. Jr., Keller J.T., et al. A 10-year experience in the treatment of trigeminal neuralgia. Comparison of percutaneous stereotaxic rhizotomy and posterior fossa exploration// J Neurosurg. – 1982. – Vol.57. – P.757­-764.



Обследование и лечение

Информация для коллег Обследование при направлении Показания к госпитализации Противопоказания к госпитализации Полное обследование Тактика лечения Типы операций Медикаментозное лечение после оперативных вмешательств Новые направления в хирургической стратегии отделения

Презентации и видео

Отделение сосудистой нейрохирурги №37 КУ «ДОКПБ» (21.000 Kb, zip, ru) «Невралгия тройничного нерва», Проф., д.мед.н. Зорин Н.А., к.мед.н. Латышев Д.Ю. (2.102 Kb, zip, ru) Видео: микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва при невралгии ТН (370.102 Kb, avi)

49115, Украина, г. Днепропетровск, ул. Бехтерева, 1, тел.: (056) 753-41-61, 753-41-62