Главная О нас История Диагностическая база Лечебная база Наши лица Статьи и материалы Контакты

Статьи и материалы.

Вплив нейротрансплантації на перебіг судомного синдрому у хворих з апалічним синдромом та його наслідками.

УДК 616.8-009.831:616-089.843:611-013.7/.8-018.8

Цимбалюк В.І., Латишев Д.Ю., Пічкур Л.Д.

Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України.

Вступ.
Останніми роками проблема лікування апалічного синдрому (АС) та його наслідків є однією з найактуальніших в неврології та нейрохірургії [2,3,5,6,12,14].За даними епідеміологічних досліджень багатьох авторів, встановлено досить швидке збільшення частоти випадків АС [12,15,18,19] Розрахунки за даними епідеміологічних досліджень в країнах Західної Європи показують виникнення від 1 до 10,5 нових випадків тільки АС травматичного характеру на 100 000 населення щорічно. За даними деяких досліджень, захворюваність на персистуючий вегетативний стан (ПВС), загалом в світі, складає 0,7 - 1,1 на 100 000 населення, а поширеність - 2-10 на 100 000 населення [12,14-16,18,19]. Крім медичного аспекту, проблема пацієнтів, що перебувають у вегетативному стані, має і важливе соціально-економічне значення, оскільки догляд і проведення лікування цим хворим вимагають великих матеріальних витрат. АС, на думку ряду авторів, часто ускладнюється виникненням судомних нападів, що впливає на клінічний перебіг і прогноз відновлення у таких пацієнтів [5,6,8,9,14,15,19]. Якщо епілептичні напади (ЕН) виникають протягом тижня після констатації АС, вони вважаються ранніми та погіршують наступний перебіг АС. В разі виникнення ЕН в більш віддалений час, вони вважаються пізніми, та мають менш несприятливіший прогноз для хворих з АС [8,15,19,20]. Останніми роками велика роль в лікуванні важких захворювань та ушкоджень нервової системи приділяється одному з напрямків відновлювальної медицини – трансплантації ембріональної нервової тканини (ТЕНТ) [4,10,11,13,14]. На даний час накопичено достатньо результатів як експериментального, так і клінічного використання ТЕНТ при судомному синдромі різноманітного походження [1,4,7,11,13]. Проте, досліджень клінічного перебігу та результатів хірургічного лікування судомному синдрому, що виникає у хворих, які перебувають в АС або з його наслідками, вкрай недостатньо. Тому вивчення цієї проблеми є актуальним.

Метою даної роботи було вивчення особливостей впливу операцій трансплантації ембріональних нервових клітин на клінічний перебіг судомного синдрому у хворих з АС та його наслідками.

Матеріал і методи.
Дана робота базується на вивченні клінічної картини 64 хворих з АС та його наслідками, які знаходилися на лікуванні в Інституті нейрохірургії їм. акад. А.П. Ромоданова АМН України з 1991 по 2004 рік. На підставі діагностичних критеріїв [5,12,19] всім хворим встановлено діагноз АС. З числа 64 хворих з АС і його наслідками чоловіків було 38 (59,4%), а жінок – 26 (40,6%). Середній вік усіх хворих становив 7,7 років. Встановлено трансформацію стійкого апалічного синдрому в різні його типи: неповний апалічний синдром (НАС), який мав місце у 26 (40,6%) хворих; повний апалічний синдром (ПАС) – у 20 (31,3%) пацієнтів і в хронічний вегетативний стан (ХВС), який спостерігався в 8 (12,5%) випадках. Нетравматичний характер АС виявлений у 43 (67,2%) хворих (22 чоловіки та 21 жінка). Травматичний характер АС мав місце у 21 (32,8%) потерпілого (16 чоловіків і 5 жінок). Всім 64 хворим було проведено відновно-репаративне лікування методом ТЕНТ. Операції трансплантації фрагментів нативної ембріональної нервової тканини (ЕНТ) в кору головного мозку проведено 56 (87,5%) хворим з АС та його наслідками. При цьому в 10 (15,6%) випадках трансплантація ЕНТ в кору головного мозку поєднувалася з введенням суспензійних трансплантатів в лікворні простори ЦНС. Таким чином, кількість хворих, яким зроблена тільки інтрапаренхіматозна трансплантація в кору мозку, склала 46 (71,9%) чоловік. Оперативні втручання на одній з гемісфер головного мозку (домінантної) були зроблені 19 (29,7%) хворим, при цьому ліворуч 18 пацієнтам, а праворуч тільки у одного хворого. В цілому цим 19 хворим проведено 21 оперативне втручання, оскільки двом пацієнтам виконано по дві операції нейротрансплантації на домінантній гемісфері ліворуч. Відповідно, трансплантації в обидві гемісфери головного мозку виконані 27 (42,2%) хворим, яким проведено 58 оперативних втручань, у зв'язку з тим, що у 2 пацієнтів оперативні втручання проведені з двох сторін та повторно в одну з гемісфер, а у одного пацієнта повторно в обидві гемісфери мозку. Таким чином, операції нейротрансплантації в кору головного мозку виконані одноразово у 17 (26,6%) хворих, а повторно – у 29 (45,3%) пацієнтів з АС і його наслідками. Інтратекальна трансплантація, тобто введеня суспензійних форм ЕНТ в лікворні простори, виконана 8 (12,5%) пацієнтам з АС та його наслідками, яким проведено 27 операцій (введень) ембріонального матеріалу. Для операцій ТЕНТ використовувалася ембріональна тканина 7-9 тижнів гестації, у вигляді щільних фрагментів нативної тканини 2-4 мм3, або у вигляді суспензійної форми, як нативної, так і кріоконсервованої. ТЕНТ в кору головного мозку виконувалася при відкритому мікрохірургічному втручанні на мозку [11,14], в свою чергу інтратекальна трансплантація була проведена за допомогою пункційних методик [10].

Результати та їх обговорення.
В ході нашого дослідження враховувалася наявність судомного синдрому у пацієнтів, як перед проведенням оперативного лікування, так і після. Частота виникнення судомного синдрому у хворих різних клінічних груп до оперативного лікування залежно від етіологічного чинника представлена в таблиці 1.

Таблиця 1.
Залежність частоти виникнення судомного синдрому до оперативного лікування від типу АС і етіологічного чинника.

Клінічний тип АС Частота виникнення судомного синдрому при АС
Травматичному нетравматичному
+ +
АС 4 4 1 1
НАС 2 5 13 6
ПАС 2 3 11 4
ХВС 0 1 6 1
Разом (%): 8 (12,5%) 13 (20,3%) 31 (48,4%) 12 (18,8%)

Примітки:
1. « + » – наявність судомного синдрому;
2. « – » – відсутність судомного синдрому.

Приведені дані свідчать про те, що у 39 хворих в доопераційному періоді був виявлений судомний синдром, тобто більш ніж у половини (60,9%) пацієнтів. У випадках АС нетравматичного генезу судомний синдром мав місце у 31 хворого (72%), а травматичного – у 8 (38%) пацієнтів. В свою чергу, відсутність судомного синдрому при АС нетравматичного та травматичного походження спостерігалася 12 (28%) та 13 (62%) хворих відповідно. Тобто, у обстежуваних нами хворих клінічний перебіг АС нетравматичного генезу в 2 рази частіше ускладнювався виникненням судомного синдрому ніж перебіг АС травматичного генезу. Слід зазначити, що окрім хворих з нестійким АС, де в 4 рази частіше спостерігається виникнення епілептичних нападів при травматичному характері ушкодження, частота випадків виникнення судомного синдрому у хворих з НАС, ПАС і ХВС в переважній більшості відмічена при АС нетравматичного характеру, і в середньому в 6 разів перевищує число випадків з АС травматичної етіології в цих групах (рис.1).

.

Рис.1. Вплив етіології та клінічного типу АС на частоту виникнення судомного синдрому у хворих з АС в доопераційному періоді: «+» – наявність судомного синдрому; «–» – відсутність судомного синдрому; Тр. – травматичний генез АС; Н/Тр. – нетравматичний генез АС.

Має місце тенденція, щодо збільшення частки спостережень хворих з АС нетравматичного походження, які мають епілептичні напади. З 10% спостережень при нестійкому АС, до 50% і 55% при НАС і ПВС відповідно, та до 75% при ХВС. Не можна не відзначити і відносно однакову кількість випадків відсутності судомного синдрому в клінічних групах хворих з НАС, ПАС і ХВС травматичного та нетравматичного походження.

Вивчення частоти ЕН в клінічних групах хворих з АС та його наслідками виявило наступну закономірність, що з 5 випадків судомного синдрому у хворих з нестійким АС один пацієнт мав рідкі ЕН, а 4 пацієнти – часті. У 6 пацієнтів з НАС відмічено наявність рідких ЕН, а у 9 – частих. Щодо хворих з ПАС і ХВС, то спостерігалися випадки судомного синдрому, який мав перебіг лише з частими ЕН. За допомогою шкали Раппапорт (RDRS), було вивчено вплив судомного синдрому на початковий клінічний стан хворих з АС і його наслідками. Встановлено, що несприятливий вплив на клінічний стан судомний синдром мав на пацієнтів з НАС (різниця 4 бали) і незначне – на хворих з нестійким АС (1 бал).

Детального вивчення заслуговує перебіг судомного синдрому у пацієнтів з АС і його наслідками у віддаленому періоді після операцій ТЕНТ. Виникнення або збільшення частоти епілептичних нападів в ранньому чи віддаленому періоді, у пацієнтів з відсутністю таких до операції, було розцінене як післяопераційне ускладнення репаративно-відновного лікування. Загальна динаміка судомного синдрому у всієї групи пацієнтів з АС та його наслідками, після проведеного лікування, виглядає так, як наведено в таблиці 2.

Таблиця 2. Динаміка судомного синдрому у пацієнтів з АС до і після репаративно-відновного лікування.

Кількість хворих з з АС та його наслідками
епілептичні напади до лікування епілептичні напади після лікування
відсутні рідкі часті
Відсутні 25 19 4 2
Рідкі 7 1 0 6
Часті 32 7 19 6
\

Таким чином, встановлено, що має місце загальна позитивна динаміка в перебігу судомного синдрому у пацієнтів з АС, яка обумовлена збільшенням числа пацієнтів з рідкими епілептичними нападами, за рахунок зменшення числа пацієнтів з частими. Проте, детальний аналіз дозволив встановити, що у 19 (29,7%) пацієнтів судомного синдрому як до операції, так і після не було. ЕН вперше виникли у 6 (9,4%) хворих після проведення хірургічного лікування, при цьому у 4 пацієнтів рідкі, а у 2 – часті. Звертає на себе увагу і той факт, що у 6 (9,4%) хворих з рідкими судомними нападами (з 7 пацієнтів) після проведення хірургічного лікування спостерігалося збільшення частоти частоти нападів, що розцінене також як післяопераційне ускладнення. Вплив репаративно-відновного лікування на динаміку судомного синдрому у хворих з АС зображено на рис.2.

.

Рис.2. Результати відновлювального лікування хворих з АС та його наслідками відносно перебігу судомного синдрому.

Таким чином, частота післяопераційних ускладнень у вигляді появи або збільшення частоти епілептичних нападів мала місце у 12 (18,8%) хворих. Серед 32 пацієнтів які мали часті епілептичні напади перед хірургічним лікуванням у 6 хворих зміни частоти нападів виявлено не було. В зв'язку з цим, встановлено, що відсутність динаміки в перебігу судомного синдрому після операцій ТЕНТ мала місце у 25 (39,1%) пацієнтів, при цьому у 19 (29,7%) хворих судомного синдрому не виявлено як до, так і після операції, а у 6 (9,4%) хворих часті епілептичні напади мали місце до і після лікування. Позитивна динаміка, щодо клінічного перебігу судомного синдрому у хворих з АС в післяопераційному періоді, спостерігалася у 27 (42,1%) пацієнтів. При цьому повне припинення ЕН мало місце у 8 (12,4%) хворих, а зменшення частоти виникнення ЕН – у 19 (29,7%) пацієнтів. Встановлено, що етіологічний чинник, що призвів до АС, має вплив на формування судомного синдрому до і після проведення репаративно-відновного лікування. До оперативного лікування ЕН спостерігалися у 31 (72,1%) хворого з АС нетравматичного характеру та у 8 (38,1%) пацієнтів з травматичним АС. У 10 (47,6%) з АС травматичного та у 9 (20,9%) хворих з АС нетравматичного походження ЕН не спостерігалося, як до ТЕНТ, так і після її проведення. У 5 (11,6%) з нетравматичним, а також у 3 (14,3%) з травматичним АС після хірургічного лікування відмічено повне припинення ЕН. Зменшення частоти ЕН після операції НТ спостерігалося у 18 (41,9%) пацієнтів з АС нетравматичного характеру, і лише у одного хворого (4,8%) з травматичним АС. Стійка наявність ЕН спостерігалася у 2 (9,5%) з травматичним АС та у 4 (9,3%) пацієнтів з АС нетравматичної природи. Виникнення ЕН після лікування, що мало місце у 3 хворих з нетравматичним та у 3 пацієнтів з травматичним АС, вказало, що рідкі ЕН виникали при АС травматичного характеру, а часті – при нетравматичному АС. Збільшення частоти ЕН мало місце в 4 (9,3%) спостереженнях у хворих з АС нетравматичного характеру, та у 2 (9,5%) пацієнтів з АС травматичного. Одержані результати, які представлені на рис.3 дозволяють порівняти динаміку судомного синдрому у пацієнтів з АС травматичного та нетравматичного характеру після хірургічного лікування.

.

Рис. 3. Динаміка судомного синдрому у пацієнтів з АС травматичного та нетравматичного походження: 1 – стійка відсутність ЕН; 2 – стійка наявність ЕН; 3 – припинення ЕН; 4 – зменшення частоти ЕН; 5 – виникнення ЕН; 6 – збільшення частоти ЕН.

Таким чином, достовірно (p<0,05) встановлено, що після операцій ТЕНТ, зменшення частоти ЕН відбувається у пацієнтів з нетравматичним АС в 8,5 раз частіше в порівнянні з пацієнтами з АС травматичного характеру. Стійка резистентність, щодо виникнення ЕН, як до так і після репаративно-відновного лікування, в двічі частіше спостерігалась серед хворих з травматичним АС в порівнянні з нетравматичним АС.

Висновки.

1. Перебіг АС більш ніж у половини хворих (60,9%) в доопераційному періоді ускладнюється судомним синдромом, виникнення якого в першу чергу обумовлене етіологічним чинником, при цьому у обстежених хворих з АС нетравматичного походження судоми мають місце в 2 рази частіше.

2. Наявність судомного синдрому в доопераційному періоді несприятлива для хворих з неповним АС. Хворим з ПАС та ХВС притаманний судомний синдром з частими епілептичними нападами.

3. Встановлено, що після проведення відновлювального лікування методом нейротрансплантації має місце загальна позитивна динаміка в перебігу судомного синдрому у хворих з АС, яка обумовлена збільшенням кількості пацієнтів з рідкими епілептичними нападами, за рахунок зменшення кількості хворих з частими.

4. Під впливом відновлювального лікування, методом ТЕНТ, відбувається зменшення частоти епілептичних нападів у хворих з нетравматичним АС в 8,5 раз частіше в порівнянні з пацієнтами, у яких АС зумовлений травматичним ушкодженням мозку.

5. Стійка резистентність, щодо виникнення ЕН, як до так і після відновлювального лікування методом ТЕНТ, вдвічі частіше спостерігалась серед хворих з травматичним АС в порівнянні з нетравматичним АС.

Список літератури.
1.Антоненко В.Г., Лапоногов О.А., Цымбалюк В.И., Медведев Ю.М., Костюк К.Р. Метод трансплантации эмбриональной нервной ткани в лечении эпилепсии // Бюлетень УАН. – 1998. - № 4. – С.97-100.
2.Апаллический синдром / Под ред. С.К. Евтушенко. – Донецк, 2000. – 20 с.
3.Апаллический синдром / У.Б.Лущик, Н.Г. Лущик, И.П. Бабий. – К.: МЧП НМЦУЗМД «Истина», 2003. – 80 с.
4.Берснев В.П., Яцук С.Л., Овечко В.Н. и др. Комплексное лечение больных с выраженными двигательными нарушениями и эпилептическим синдромом с помощью трансплантации эмбриональной нервной ткани ЦНС // Актуальные вопросы стереонейрохирургии. – СПб., 1993. – С. 167-177.
5.Діагностика і лікування апалічного синдрому і його наслідків у дітей (методичні рекомендації). – Донецьк, 2001. 17 с.
6.Евтушенко С.К., Омельяненко А.А. Возможности терапии нетравматического апаллического синдрома у детей // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2001. – №11. – с. 19-25.
7.Костюк К.Р. Вплив гетеротопічної алотрансплантації тканини гіпокампа на динаміку біоелектричної активності мозку та функціонально-морфологічної інтеграції імплантату з реципієнтом (експериментальне дослідження): Автореф. дис...канд. мед. наук. – К., 1999. – 22 с.
8.Мартинюк В., Цимбалюк В., Белебезьев Г. Епілептичні пароксизми у дітей з апалічним синдромом // Тези I Міжнародної конференції Української протиепілептичної Ліги. – К., 1996. – с. 46.
9.Мартинюк В.Ю. Апалічний синдром у дітей: клінічний перебіг, тактика лікування // Український вісник психоневрології. – 1998. – Т. 6. – № 2. – С. 23-24.
10.Миронов Н.В. и соавт. Эндолюмбальный метод нейротрансплантации фетальных клеток головного мозга человека в неврологии. Медикал Маркет, М., 1995. – 3. – 19. – с. 84-87.
11.Овечко В.Н. Нейрохирургическое лечение больных с цереброорганическим и эпилептическим синдромом методом трансплантации эмбриональной нервной ткани: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 1995.
12.Плеханова С.А. Персистирующее вегетативное состояние (клинические, диагностические и этические аспекты)// Неврологический журнал. – 1998. – № 3. – С. 10-19.
13.Цимбалюк В.І., Лапоногов О.О., Костюк К.Р. Аспекти впливу нейротрансплантації на епілептичну активність головного мозку // Український медичний часопис. – 1998. – Т.4, №6, VII/VIII. – С.5-16.
14.Цымбалюк В.И., Пичкур Л.Д., Мартынюк В.Ю. Нейротрансплантация в лечении последствий апаллического синдрома // Журнал вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. – 1998. – № 1. – С. 15-17.
15.Andrews K. International Working Party Report On The Vegetative State. Royal Hospital for Neurodisability // Coma Recovery Association, Inc. – 2002.
16.Greenwood R. Head injury for neurologists // J. Neurology Neurosurgery Psychiatry. – 2002. – Vol. 73. – P. 8-16.
17.Handl U.T. Outcome of persistent vegetative state following hypoxic and traumatic brain injury // Neuropediatrics. – 1993. – N.27. – P.94-100.
18.Jennett В. The vegetative state. Medical facts, ethical end legal dilemmas. Cambridge, Cambridge University Press. – 2002. – 167p.
19.Multi-Society Task Force on PVS. Medical aspects of the persistent vegetative state (first part) // N. Engl. J. Med. – 1994. – Vol. 330. – P. 1499-1508.
20.Multi-Society Task Force on PVS. Medical aspects of the persistent vegetative state (second part) // N. Engl. J. Med. – 1994. – Vol. 330. – P. 1572-1579.



Обследование и лечение

Информация для коллег Обследование при направлении Показания к госпитализации Противопоказания к госпитализации Полное обследование Тактика лечения Типы операций Медикаментозное лечение после оперативных вмешательств Новые направления в хирургической стратегии отделения

Презентации и видео

Отделение сосудистой нейрохирурги №37 КУ «ДОКПБ» (21.000 Kb, zip, ru) «Невралгия тройничного нерва», Проф., д.мед.н. Зорин Н.А., к.мед.н. Латышев Д.Ю. (2.102 Kb, zip, ru) Видео: микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва при невралгии ТН (370.102 Kb, avi)

49115, Украина, г. Днепропетровск, ул. Бехтерева, 1, тел.: (056) 753-41-61, 753-41-62